CASO 17 Paciente de 28 años que consulta por sangrado e imagen ecográfica intrauterina a las 4 semanas de IVE,.Nuligesta . Eco doppler: Clasificación de Gutenberg 1 se decide la extracción de restos en consultorio de acuerdo a los hallazgos histeroscópicos y el eco doppler
CASO 16 Paciente de 33 años que consulta por SUA consistente en ciclos menstruales prolongados e irregulares.Nuligesta sin deseo genésico. IMC: 32. Sin antecedentes personales de importancia.
Se indica ACO con etinilestradiol y nomegestrol sin obtener respuesta luego de 3 meses de uso. Se coloca SIU Mirena hace 6 meses persistiendo los sangrados prolongados e irregulares. Se constata por ecografía que el SIU se encuentra intrauterino. Se solicita histeroscopia diagnóstica.
El resultado de anatomía patológica fue: endometrio con extensa decidualización, edema y microhemorragias focales; con vasos ectásicos y focos de infiltrado inflamatorio crónico . Endometrio disociado.
CASO 15 Paciente de 62 ańos con diagnóstico de sangrado de la postmenopausia y pólipo de endometrio. Se decide realizar resectoscopia en quirófano . Luego de la dilatación cervical con bujías se introduce el resectoscopio de 26 Fr y se observa lo siguiente: qué está pasando?
Respuesta caso 15: Al introducir el resectoscopio se constata que se ha producido una falsa vía miometrial durante la dilatación con bujías. La falsa ruta no ha llegado a producir perforación. Se explora y se halla el acceso a la cavidad uterina, donde observamos el pólipo. En este caso, como no se ha producido perforación, la falsa vía se ha realizado con elementos mecánicos y se ha encontrado el acceso a la cavidad uterina , se procede a la resección del pólipo según técnica.
CASO 14 Paciente de 57 años, menopausia a los 53 Consulta por sangrado de la postmenopausia escaso de 2 días de duración. G4 P2 Ab2Aporta ECO TV : Utero en AVF con mioma IM de 40 x 21 mm en cara anterior. Utero de 81 x 52 x 56 mm con endometrio de 20 mm que presenta hipervascularización en la señal Doppler. Ovario derecho de 50 x 24 con imagen quística con finos sextos de 40 x 38 x 21 mm.
La histeroscopia es satisfactoria. Se observan dos formaciones polipoideas adenomatosas , pediculadas. La de mayor tamaño, que alcanza el istmo uterino presenta un pedículo en cara posterior con grueso eje vascular . También con pedículo en cara posterior y a la izquierda de la anterior, se observa una segunda formación polipoide de similares características. En el endometrio se observa puntillado glandular, lo que denota un estímulo estrogénico a pesar del status menopáusico de la paciente. El canal cervical es atrófico y permeable.
Por su tamaño, vascularización y características del canal cervical, se optó por una resectoscopia en quirófano.
CASO 13 A qué camisas del set de Bettocchi corresponden las presentadas en esta imagen? Qué diferencias presentan entre sí?Qué ventajas y/o desventajas presentará cada una ? Cuál elegirían?
La foto muestra dos modelos de camisa interna y camisa externa . Analicemos sus semejanzas y diferencias:
Camisa interna: Se presentan dos modelos: Storz y RZ ( con detalle en color azul) Ambas tienen canilla de ingreso de líquido , esto permite usarlas con o sin la camisa externa. El diámetro es idéntico. Como pueden observar, el canal operador es de distinta longitud en los dos modelos, esto genera una relación distinta entre la endocámara y la mano hábil que trabaja con una tijera o un grasper. En cuanto a la longitud de los instrumentos de 5 Fr, ambas admiten los mismos instrumentos.
Camisa externa:Se presentan dos modelos: Storz y RZ ( con detalle en color azul) El diámetro es idéntico : requieren una dilatación del canal cervical de 5 mm. Los orificios para lavado son idénticos: requieren la conexión a una bomba de aspiración para lograr una aspiración efectiva. La longitud varía para adaptarse a su respectiva camisa interna.
CASO 12 Paciente de 56 años que concurre al consultorio de histeroscopia con diagnóstico de imagen ecográfica intrauterina asintomática. G2 C2 .Menopausia a los 48 años. Al realizar la vaginoscopia se observa OCE puntiforme. Se libera con tijera y se observa ..
La formación polipoidea observada es de aspecto quístico, no sospechosa. Si la paciente presenta buena tolerancia, puede realizarse su exéresis con set de Bettocchi utilizando instrumentos mecánicos ( tijera, grasper) o con energías ( puntero) de 5 Fr de calibre.
También es correcto desprender el pólipo desde su base de implantación y dejarlo en la cavidad uterina esperando su expulsión espontánea. En la segunda opción,es de buena práctica tomar una biopsia del pólipo antes de desprenderlo desde la base.
Por último, dado que la paciente es asintomática y la imagen es no sospechosa también es correcto documentar las imágenes y proponer una conducta expectante.
CASO 11 Paciente de 36 años en plan de FIV por endometriosis y obstrucción tubaria bilateral. CM: 4/25-29 .Concurre a consultorio de histeroscopia para evaluación de endometrio e injuria endometrial día 25 del ciclo previo a FIV. Se constata sinequia laxa en OCI que se libera y se accede a cavidad..
Se observa al endometrio engrosado, seudopolipoide, estos hallazgos pueden corresponder a una hiperplasia o a un endometrio secretor. El color blanco edematoso orienta el diagnóstico a endometrio secretor. Asimismo en un sector del fondo uterino, cercano al cuerno izquierdo se observa un área de distrofia vascular con puntos amarronados . Se toma biopsia con set de Bettocchi para realizar la injuria endometrial y confirmación histológica.
CASO 10
Paciente de 43 años, G3 C2 Ab 1, que consulta por SUA consistente en menstruaciones prolongadas por spotting post menstrual de 5-6 dias de duración. Aporta Pap negativo y ecografìa transvaginal sin hallazgos patológicos. Se realiza histeroscopia de consultorio.
La histeroscopia es satisfactoria. La cavidad uterina es pequeña, atrófica de morfología conservada. Endometrio muy fino , atrófico.(se ve en 1.12””) Canal cervical: al inicio y al finalizar el estudio se observa istmocele con margen anterior y posterior y lecho fibroso y vascularizado.
La conducta depende del motivo de consulta, si es por SUA puede plantearse una cirugía remodelativa por vía histeroscópica, siempre que la resonancia confirme que el espesor miometrial a nivel del istmocele lo permite. Para casos de esterilidad es aconsejable una cirugía reparadora por vía laparoscópica.
.
CASO 9
Paciente de 59 años , obesa, diabética, que consulta por episodio de sangrado de la postmenopausia. Aporta ECO TV con endometrio engrosado de 11 mm heterogéneo e imagen líquida intrauterina.
Se realiza histeroscopia de consultorio, al ingresar se constata mucometra y formaciones polipoideas.
¿Cuál es el diagnóstico histeroscópico y la conducta que propondrían?
Respuesta del caso
Se observa un crecimiento seudopolipoide endometrial difuso, con formaciones polipoideas irregulares con vascularización aumentada y de trayectos tortuosos en algunos sectores.
Las imágenes son compatibles con càncer de endometrio.
Es de gran importancia en estos casos una observación cuidadosa del canal cervical al retirar el histeroscopio. La observación histeroscópica del canal tiene una elevada sensibilidad y especificidad para predecir invasión neoplásica del canal cervical.
Canal cervical sin hallazgos patológicos
La biopsia aspirativa indicó adenocarcinoma endometroide G1. LEC negativo. RMN : invasión miometrial solo en tercio interior, ausencia de adenopatìas y hallazgos patológicos extrauterinos.
Se realizó una anexohisterectomía total laparoscópica.
CASO 8:
Paciente de 66 años que consulta por episodio de sangrado escaso de la postmenopausia. Como antecedente relevante, tuvo cáncer de mama a los 60 años y fue medicada con tamoxifeno durante 5 años, interrumpió la medicación hace 6 meses.
Cuál sería el informe histeroscópico y la conducta propuesta?
Respuesta caso:
El endometrio de presenta fino, adelgazado, atrófico y se observan pequeños micropólipos de color pálido, translúcido. Estas imágenes pueden aparecer en la atrofia endometrial y cuando la paciente ha recibido tratamiento con tamoxifeno. Además se observa una formación polipoidea con superficie lisa y pedículo vascular que sangró al contacto. Se realizó biopsia con set de Bettocchi, trabajando con grasper y tijera.
La anatomìa patológica informó tejido de granulación, mucosa endometrial con escasos acinos sin estroma interpuesto y marcados cambios del epitelio de posible origen inflamatorio. Se programó polipectomía y resección endometrial bajo sedación.
CASO 7:
Paciente de 35 años nuligesta, que consulta por esterilidad primaria. La ECO TV informa un útero de aspecto bicorne y anexos de características normales. La histerosalpingografía muestra esta imagen
Se solicita Histeroscopía diagnóstica en consultorio para completar su valoración.
Cuál sería el informe histeroscópico y la conducta propuesta?
Respuesta del caso:
En este caso, tanto la histerosalpingografía como la histeroscopía muestran una doble cavidad uterina, pero ninguno de estos dos métodos nos permite hacer el diagnóstico diferencial entre útero septado ( clase U2) y útero bicorpóreo ( clase U3) , los cuales tienen tratamientos muy diferentes. Esta clasificación (CONUTA) es muy gráfica y útil para el manejo diagnóstico y terapéutico de las malformaciones uterinas.
Clasificación de malformaciones CONUTA. ( cuerpo uterino)
Para confirmar el diagnóstico de útero septado siempre tenemos que completar la evaluación del contorno externo uterino. Puede ser con RMN o ecografía 3 D, de acuerdo a los recursos de que se disponga.
El corte coronal es el más útil para identificar el contorno externo del útero.
En esta imagen, el corte coronal muestra un fondo único, o sea que se trata de un utero septado completo (clase U2 B) asociado a un mioma uterino tipo G2.
La cirugía realizada fue una septoplastia con resectoscopio monopolar de 26 Fr. Se accedió con el resectoscopio a la hemicavidad de mayor tamaño y se colocó una sonda Foley inflando el balón en la hemicavidad de menor tamaño, a modo de guía. La cirugía no tuvo complicaciones y se citó a la paciente a los 30 días para realizar una histeroscopia de control en consultorio.
CASO 6: Mioma uterino
Paciente de 47 años, G1 P1, que consulta por sangrados irregulares y prolongados. La ECO TV informa un mioma subseroso de 30 mm con línea endometrial de 12 mm y anexos de características normales.
Se solicita Histeroscopía diagnóstica en consultorio para completar su valoración.
Cuál sería el informe histeroscópico y la conducta propuesta?
Respuesta del caso:
Informe de la histeroscopia: Cavidad uterina de morfología distorsionada por presencia de formación voluminosa, de superficie lisa, blanco nacarada y con gruesa vascularización en superficie compatible con mioma submucoso. Su base de implantación es extensa en cara posterior, y forma un ángulo agudo con la pared uterina (mioma G0). Además se observa en tercio inferior de cavidad uterina pólipo quístico de implantación lateral. Endometrio de aspecto proliferativo inicial, se observan áreas de hipervascularización de distribución típica.
Nos llamó la atención la discordancia con el informe de eco TV ( que lo informaba como subseroso) y repetimos una eco TV post histeroscopia, para medir el mioma, cuyo diámetro mayor fue de 42 mm
CASO 5: Distrofias Vasculares
Paciente de 45 años, G2 P1 , Ab espontáneo 1, que en su control anual relata episodio de sangrado intermenstrual de escasa cantidad, MAC: preservativo. Se realizó ECO TV en la que se visualiza un útero y anexos de características normales y línea endometrial dentro de parámetros normales. FUM hace 18 días
Se solicita Histeroscopía diagnóstica en consultorio para completar su valoración.
Cómo describirían este endometrio?
Otras imágenes de la histeroscopia de consultorio:
Visión panorámica
Visión Endometrial de contacto 1
Visión Endometrial de contacto 1
Respuesta del caso:
Las imágenes corresponden a una DISTROFIA VASCULAR. Es un hallazgo patológico del endometrio, ubicándola dentro de las Endometritis Crónicas como una variedad inespecífica. Es así que fue catalogada dentro de estas anomalías inflamatorias del endometrio como una Endometritis Crónica Inespecífica.
Histeroscópicamente está caracterizada inicialmente por puntos rojos vasculares sin hemorragia (ovillos vasculares) que asientan en un endometrio normal hipervascularizado.
La visión histeroscópica de esta etapa inicial, es de un endometrio liso de color amarillento-ocre con manchas difusas grisáceas, que vistas con aumento parecen vasos varicosos con trombosis antiguas.
En etapas evolutivas de esta patología, se observan esas lesiones vasculares con un color más amarronado y más nítidas, con aspecto de” comas” por lo que le da una imagen “atigrada” asentando en un endometrio liso, de color amarillento-ocre.
Se atribuyen a glándulas dilatadas con trombosis hemorrágicas antiguas en su interior. Otro elemento a tener en cuenta es que se aprecia mejor en la fase secretora del ciclo. Su etiología es desconocida. TRATAMIENTO No requiere. Por tanto, esta patología endometrial es un hallazgo poco frecuente pero característico. Prácticamente asintomático y de origen desconocido.
Caso 4: SUA en perimenopausia
Paciente de 49 años derivada a consultorio de histeroscopia ambulatoria por SUA con patrón de sangrado irregular hace 15 días CM conservados. Obesa, (IMC 41 HTA), hipertensa, asmatica con riesgos quirúrgicos. Refiere previamente CM regulares 7/25-28
Realizar el informe de la histeroscopia y definir conducta
Qué parámetros histeroscópicos definen una hiperplasia simple? Y una hiperplasia compleja?
Respuesta del caso:
El resultado de Anatomía Patológica fue Hiperplasia Endometrial de Bajo Grado.
Se colocó un endoceptivo con levonorgestrel y se citó a control histeroscópico en 6 meses.
Imagen histeroscópica de las hiperplasias
Dadas las múltiples imágenes con que se presentan las hiperplasias, se ha desarrollado una clasificación útil en la práctica clínica que siempre deberá ser confirmada con el diagnóstico anatomopatológico.
Esta clasificación las divide en dos categorías: a) hiperplasia endometrial de bajo riesgo; y b) hiperplasia endometrial de alto riesgo.
Hiperplasia de bajo riesgo
En fases iniciales, puede presentar un aspecto proliferativo con gran densidad glandular y vasos superficiales cortos.
Cuando la evolución es de mayor tiempo, el endometrio aparece engrosado con una superficie lisa, ondulada, edematosa en la que no se observan los orificios glandulares; en ocasiones, pueden verse vasos gruesos principalmente a nivel fúndico (. También pueden adquirir un crecimiento polipoide, con vasos rectos que ascienden desde la base de los pseudopólipos.
Otras veces aparecen vesículas transparentes superficiales que coexisten con orificios con aspecto de cráteres y con adherencias mucosas. Estas imágenes corresponden a lo que anteriormente se denominaba hiperplasia glanduloquística
Hiperplasia de alto riesgo
Presenta gran irregularidad en su superficie, con cráteres, quistes y adherencias . Los vasos son de trayecto anómalo, arborescentes, claramente patológicos.El color del endometrio suele ser amarillento. En ocasiones la mucosa endometrial presenta un aspecto cerebroide difícil de diferenciar del carcinoma endometrial.
Caso 3: Restos ovulares / MAV
Paciente de 24 años que consulta por sangrado persistente post IVE de 7 semanas con misoprostol.
Aporta una ecografía transvaginal con ecodoppler con incremento de la vascularización en todo el espesor miometrial. (ver video)
Se realiza una histeroscopia de consultorio con muy buena tolerancia de la paciente. (ver video)
Realizar un informe: Qué conducta propondrían?
Respuesta del caso:
En este caso, se sospechó la presencia de una MAVU adquirida por la imagen del ecodoppler (video), una zona hipoecogénica que comprometía todo el espesor miometrial hasta serosa con vasos de distinto calibre formando un ovillo con flujo multidireccional, de alta velocidad, bajo índice de pulsatilidad y resistencia. Se define como Malformación ArterioVenosa Uterina (MAVU) a la comunicación anormal entre arterias y venas uterinas sin capilares interpuestos.
Si bien es una causa infrecuente de SUA, es importante tenerla en cuenta ya que puede provocar hemorragias graves, cuyo tratamiento de urgencia puede requerir transfusiones e histerectomía. Clásicamente se dividen en congénitas o adquiridas.
En la etiología de las MAVU adquiridas, el antecedente de gestación (sea a término o aborto) es frecuente, su desarrollo podría estar relacionado con alteraciones de la involución de los vasos uterinos en la gestación.
Se solicitó angiografía ( estándar de oro para el diagnóstico) para confirmar o descartar MAVU Se explicaron pautas de alarma, se inició tratamiento con ACO con dienogest y se citó a control en una semana. La angiografía fue negativa para MAVU. El sangrado persistió de manera intermitente y en cantidad moderada.
Al descartar MAVU con la angiografía, se procedió a la extracción de los restos ovulares con set de Bettocchi y cánula de Karman dada la preferencia y buena tolerancia al procedimiento de la paciente. El procedimiento no tuvo complicaciones.
La evolución fue favorable, con resolución del cuadro de SUA.
Caso 2: Endometrio engrosado en postmenopausia
Paciente de 64 años G3 C3 Menopausia a los 49 años. Hipertensa. Diabética. Consulta por sangrado escaso 2 dias. Ecografïa TV: Endometrio 13 mm. Especuloscopia imposible por atrofia genital. Se realiza histeroscopia ambulatoria.
Realizar informe. Qué conducta tomaría a partir de lo observado?
Respuesta del caso:
Informe: Estudio no satisfactorio (se observa un solo ostium tubario) Cavidad uterina de morfología distorsionada por la presencia de 3 formaciones polipoideas, la mayor ocupa el 80 % de la cavidad uterina y llega a canal cervical, con base de implantación en fondo uterino. Presenta superficie blanquecina lisa y vascularización rectilínea típica, con áreas quísticas. Las otras formaciones polipoideas de menor tamaño. Endometrio atrófico
Conducta propuesta: resectoscopia en quirófano.
Caso 1 : Endometrio engrosado en edad fértil
Paciente de 36 años, obesa, insulinoresistencia medicada con metformina. SUA en tratamiento con desogestrel hace 2 meses con respuesta parcial.
Realice el informe de los hallazgos histeroscópicos: Cuál sería su conducta a partir de lo observado?
Respuesta del caso:
Estudio realizado el día 7 del ciclo. CM: 7/28-35.
Informe : Estudio no satisfactorio ( no se logran observar los ostium tubarios, ocultos por el engrosamiento endometrial)
Cavidad de morfologia distorsionada por la presencia de varias formaciones polipoides adenomatosas no sospechosas y engrosamiento seudopolipoide difuso en cara anterior y posterior. Endometrio proliferativo en fondo. Se toma biopsia aspirativa con cánula de Karman. Anatomía patológica: Hiperplasia endometrial sin atipias. Se indica tratamiento con progesterona y control histeroscópico y anatomopatológico en 6 meses.
Dra. Graciela Keklikian 